様式第2号(第8条関係)
年　月　日
　香南市長　様

住　所(又は団体名)
氏　名(代表者名) 　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
補助事業　変更・中止・廃止　承認申請書

　　　　年　月　日付け(　　第　号)で交付決定を受けた補助金について、香南市補助金交付規則第8条第2項の規定により事業の変更・中止・廃止を承認されたく関係書類を添えて申請します。

記

　1　補助事業名

　2　補助金交付決定額　金　　　　　　　　円

　3　変更による申請額　金　　　　　　　　円

　4　変更・中止・廃止の理由及び内容

　5　事業計画書　　　　(別紙)

　6　収支予算書　　　　(別紙)