様式第６号（第８条関係）
年　　月　　日　
香南市長　　　　　　　　様
所在地
事業者名
連絡先

香南市情報サービス施設等立地促進事業費補助金交付申請書兼請求書

香南市情報サービス施設等立地促進事業費補助金の交付を受けたいので、香南市情報サービス施設等立地促進事業費補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請及び請求をします。
記

１　補助金の種類　（該当事業の［　］に〇印を付してください。）
［　　］　１．情報サービス業 通信回線使用料補助金
［　　］　２．情報サービス業 賃料補助金

２　事業開始年月日及び事業完了年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業開始日　 　　　　事業完了日
１．情報サービス業 通信回線使用料補助金 ：　　　　年　月　日 ／ 　　　　年　月　日
２．情報サービス業 賃料補助金　　　　　 ：　　　　年　月　日 ／ 　　　　年　月　日

３　補助金交付申請及び請求額　　　　　　　　　　　　　　　円　（別紙１のＣの金額）

（添付書類）
●　補助金交付申請及び請求額内訳書（別紙１）
●　助成対象企業指定書（様式第５号）の写し

１．情報サービス業 通信回線使用料補助金（通信回線使用料に係る書類）
・　契約書の写し
・　通信回線使用料一覧表（別紙２）
・　支払ったことが分かる領収書等
・　その他市長が必要と認める書類

２．情報サービス業 賃料補助金（賃借料に係る書類）
・　賃貸借契約書の写し
・　賃借料一覧表（別紙３）
・　支払ったことが分かる領収書等
・　その他市長が必要と認める書類

別紙１

補助金交付申請及び請求額内訳書

　　　　　　年度

■　補助金交付申請及び請求額　　　　金　　　　　　　　　　　　　円　（Ｃの金額）

補助金の種類	補助金交付申請及び請求額
（円）	備 考	
１．情報サービス業 通信回線使用料補助金
（Ａ）		別紙２の補助対象金額を記入	
２．情報サービス業 賃料補助金
（Ｂ）		別紙３の補助対象金額を記入	
合 計（Ｃ）			

別紙２

通信回線使用料一覧表

　　　　　　年度

契約月	月　	月　	月　	月　	月　	月　	
使用料（円）							

契約月	月　	月　	月　	月　	月　	月　	合計	
使用料（円）								

■　補助対象金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円　（Ａ）
※ 合計　× １／２　（1,000円未満切捨て）
※ 上限額は100,000円／月とする。

別紙３

賃借料一覧表

　　　　　　年度

契約月	月　	月　	月　	月　	月　	月　	
賃借料（円）							

契約月	月　	月　	月　	月　	月　	月　	合計	
賃借料（円）								

■　補助対象金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円　（Ｂ）
※ 合計　× １／２　（1,000円未満切捨て）
※ 上限額は100,000円／月とする。

備 考　賃借料には、共益費を含み、敷金、権利金その他これらに類する経費を除く。