様式第８号（第11条関係）

年　　月　　日　

　香南市長　　　　　　様

申請者　　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　　　　　　　　　　

香南市新築住宅取得支援事業費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号により交付の決定（又は変更決定）のあった香南市新築住宅取得支援事業費補助金について、香南市新築住宅取得支援事業費補助金交付要綱第11条の規定により、次のとおり請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		銀行　信用金庫
労働金庫　農協		本店
支店	
フリガナ		
口座名義		
預金種類	普通　・　当座	口座番号								
備考　申請者本人名義の口座をご記入ください。