様式第２号（第６条関係）

再任用内申書
年　　月　　日
香南市長　様
（内申者）
所　属		
氏　名		
香南市職員の再任用に関する事務取扱要綱第６条第３項の規定により下記のとおり内申します。
記
氏名		生年月日
年　月　日（　歳）	
再任用に係る新規・更新の別	□新規再任用   □再任用の更新		
退職年月日	年　　月　　日	再任用に係る採用年月日	年　　月　　日	
健康状態	□良好       □普通       □やや不安       □不安	
退職前２年間の勤務評価	退職年度		退職１年前		
内申者の意見	評　　価　※
（Ａ,Ｂ,Ｃ,Ｄ,Ｅで評価）	特記事項等	
		勤務実績		
		職務遂行能力		
		積極性		
		協調性		
		責任感		
		職員倫理		
		接遇		
新規採用
又は
更新の適否
（〇を記入）		勤務実績、態度等が良好なため、新規採用又は更新に適する	
		勤務実績、態度等が不良なため、新規採用又は更新に不適である	
		その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※　評価は絶対評価とし、Ａ＝非常に優れている、Ｂ＝優れている、Ｃ＝普通、Ｄ＝やや劣っている、Ｅ＝劣っている　の中から選択してください。