様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
　　　香南市長　　様
申請者(保護者)　住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
(児童との続柄：　　　　)
香南市病後児保育事業登録申請書兼同意書
　下記のとおり、香南市病後児保育事業を利用したいので申請します。
フリガナ
児童氏名		生年月日	年　　月　　日(　 歳　 か月)	
通所施設名	(　　　　　　　　　　　　　　　)　保育園（所）　・　認定こども園　・　幼稚園　・　小学校	
保護者の連絡先	続柄	携帯又は自宅電話番号	勤務先	勤務先電話番号	
氏名			-　　　-	　	-　　　-	
氏名			-　　　-	　	-　　　-	
かかりつけ医	医療機関名		電話番号	-　　　-	
持病の有無	　無　　・有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
世帯の状況	１．生活保護世帯　　２．市民税非課税世帯　　３．その他の世帯（　　　　　　　　　　　　）	

下記の内容に同意し、香南市病後児保育事業の登録を申請します。

１　「病後児保育利用に係る診療情報提供書（利用連絡票）」があっても、当日の児童の状態などにより利用できない場合があること。
２　利用当日に容体が急変したときは緊急連絡をするので、早急に施設へ来所し、その後の対応をすること。なお、緊急連絡に応じられなかった場合の事故等については、施設の瑕疵による場合を除き、施設は一切の責任を負わないこと。
３　児童の症状が急変するなどの緊急時には、保護者の同意を得ずに児童を医療機関に受診させ、治療及び処置を行う場合があること。
４　利用申請等において知り得た情報は、病後児保育事業の範囲内において利用されること。
また、必要に応じて医療機関に提供される場合があること。
５　病後児保育施設の利用時間を厳守し、利用時間内に責任をもって児童を送迎すること。
６　市が使用料の決定に必要な市町村民税の情報（生計同一世帯員分を含む。）及び世帯情報を閲覧すること。

保護者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　

登録番号	受　付　者	受　　　付　　　日	
		年　　　月　　　日