様式第３号（第７条関係）

香南市病後児保育施設の利用に係る診療情報提供書（利用連絡票）

年　　月　　日
香南市長　　様

医療機関　　名　　称
所 在 地 
電話番号
医 師 名　　　　　　　　　　　　　

※太線内は、保護者が記入してください。
児童氏名	（　　　年　　月　　日生）	
住　　所	電話番号（　　　　　　　　　　　）	

　この児童は診断の結果、下記の病気の回復期にあり、現時点では、病後児保育の利用が適当と
思われますので、下記のとおり必要な情報について提供します。

傷 病 名	（１）

（２）

（３）	
症　　状	□発熱　　□嘔吐　　□下痢　　□喘鳴　　□咳　　□湿疹
□その他主要疾状（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
安 静 度	□室内保育（室内で普通に遊んでよい）
□室内安静（ベッドの上での生活が主、他児との静かな遊びは可）	
病後児保育
利用見込	□３日程度　　□１週間程度　　□その他医師が認める日数（　　　日程度）
※原則上限７日間（土曜・日曜・祝日を含む。）	
処方内容		
その他の
指示事項		

※医療機関の先生へ
　　この診療情報提供書は、上記児童が香南市総合子育て支援センター内の病後児保育施設を利用するために必要な事項について、情報提供していただくものです。
　　必要な事項をご記入の上、保護者にお渡しくださいますようお願いします。
　　なお、この診療情報提供書は、健康保険給付対象の診療情報提供料（Ⅰ）として算定することができます。（患者１人につき月１回限りの算定となります。）