様式第２号（第６条関係）
香南市病後児保育事業登録変更届
年　　月　　日　
香南市長　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　病後児保育事業の登録申請事項に次のとおり変更がありましたので、香南市総合子育て支援センターの設置及び管理に関する条例施行規則第６条第３項の規定により届け出します。

記

フリガナ
登録児童
氏　　名		生　年　月　日	
		年　　月　　日	
変更事項	　　１　保護者(　氏名　・　住所　・　携帯又は自宅電話番号　・　勤務先　・　勤務先電話番号　)
　　２　かかりつけ医　３　その他(　　　　　　)	
内容	変更前	変更後