様式第１号（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（補助事業者）
　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　（事業実施者）
住所
氏名

燃油等購入支援事業申請書

香南市燃油等高騰緊急対策事業費補助金交付要綱及び香南市燃油等高騰緊急対策事業費補助金実施要領の内容を承知のうえ、燃油等購入支援事業の実施を申請します。
１　　　　　　年度における漁業用燃油又は養殖用配合飼料の購入予定数量及び積立単価
Ａ重油	リットル	その他の燃油（　　　　　）	リットル	
軽　油	リットル	養殖用配合飼料	キログラム	
ガソリン	リットル			
合　計	漁業用燃油　　　　　　　　リットル　　
養殖用配合飼料　　　　　　　　キログラム　	
　　　　　年度セーフティーネット構築事業積立単価（※加入者のみ）	漁業用燃油　　　　　　　　　円　　　　
養殖用配合飼料　　　　　　　　　円　　　　	
積立金の残額
（当該年度の第１四半期終了時点）	漁業用燃油　　　　　　　　　円　　　　
養殖用配合飼料　　　　　　　　　円　　　　	
・漁業経営セーフティーネット加入者は、当該年度の漁業経営セーフティーネット構築事業の加入時
に設定した購入予定数量及び積立単価を記載。
・漁業経営セーフティーネット加入予定者は、直近年の購入実績における７中５平均、５中３平均、５年平均又は３年平均のいずれかにより購入予定数量を算出（新規就業者などで前記により算出が困難な場合は、直近１年又は同漁業種類で同規模の漁業者の実績から算出）して記載。

２　添付書類
（１）市税の滞納がないことを証する書類
（２）暴力団等に該当しないことに関する誓約書兼同意書（別紙１）
（３）漁業経営セーフティーネット構築事業の加入を継続することの誓約書（別紙２）
　　※漁業経営セーフティーネット加入者のうち、翌年度に積立単価を増額しない事業実施者で、当該年度の第３四半期の発動時までに積立金の残額がなくなった者は、当該四半期の購入実績の報告時に同誓約書を提出すること
（４）翌年度に積立単価を増額することの誓約書（別紙３）
　　※漁業経営セーフティーネット加入者のうち、翌年度に積立単価を増額する事業実施者のみ
（５）翌年度の漁業経営セーフティーネット構築事業に加入することの誓約書（別紙４）
　　※漁業経営セーフティーネット加入予定者のみ
（６）購入予定数量の積算根拠書類

別紙１（事業実施者全員）

誓約書兼同意書

私は、香南市燃油等高騰緊急対策事業の申請に当たり、下記について誓約するとともに、このことについて市の補助事業所管課が関係機関に対して照会することに同意します。
この誓約が虚偽である、又はこの誓約に反したことにより、補助金の返還等当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記

香南市燃油等高騰緊急対策事業費補助金交付要綱第５条ただし書の規定に該当せず、また、将来においても該当しないこと。

年　　月　　日

（補助事業者）
　　　　　　　様

（事業実施者）
所在地

代表者職氏名

別紙２（漁業経営セーフティーネット加入者のうち、　　　　　年度に積立単価を増額しない事業実施者で、　　　　　年度第３四半期の発動時までに積立金の残額がなくなった者）

誓約書

私は、香南市燃油等高騰緊急対策事業の申請に当たり、下記について誓約します。
この誓約が虚偽である、又はこの誓約に反したことにより、補助金の返還等当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記

　　　　　年度漁業経営セーフティーネット構築事業に継続して加入します。

年　　月　　日

（補助事業者）
　　　　　　　様

（事業実施者）
所在地

代表者職氏名

別紙３（漁業経営セーフティーネット加入者で、積立単価を増額する者）

誓約書

私は、香南市燃油等高騰緊急対策事業の申請に当たり、下記について誓約します。
この誓約が虚偽である、又はこの誓約に反したことにより、補助金の返還等当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記

漁業経営セーフティーネット構築事業における積立単価を以下のとおり増額します。
・　　　　　年度の積立単価　　漁業用燃油　　（　　　　　　　　）円
養殖用配合飼料（　　　　　　　　）円
・　　　　　年度の積立単価　　漁業用燃油　　（　　　　　　　　）円
養殖用配合飼料（　　　　　　　　）円

年　　月　　日

（補助事業者）
　　　　　　　様

（事業実施者）
所在地

代表者職氏名

別紙４（漁業経営セーフティーネット加入予定者）

誓約書

私は、香南市燃油等高騰緊急対策事業の申請に当たり、下記について誓約します。
この誓約が虚偽である、又はこの誓約に反したことにより、補助金の返還等当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記

　　　　　年度漁業経営セーフティーネット構築事業に以下の積立単価で加入します。
漁業用燃油の積立単価　　　　（　　　　　　　　）円
養殖用配合飼料の積立単価　　（　　　　　　　　）円

年　　月　　日

（補助事業者）
　　　　　　　様

（事業実施者）
所在地

代表者職氏名