様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日　
（補助事業者）
　　　　　　　　　様

（事業実施者）
住所
氏名

漁業用燃油及び養殖用配合飼料の購入実績報告書

漁業用燃油及び養殖用配合飼料の購入実績について、以下のとおり報告します。

対象四半期	　　年度第　　四半期（　　年　　月から　　月まで）	
Ａ重油	リットル　	
軽油	リットル　	
ガソリン	リットル　	
その他の燃油（　　　　　）	リットル　	
養殖用配合飼料	キログラム　	
合計	漁業用燃油　　　　　　　　　リットル　
養殖用配合飼料　　　　　　　　キログラム　	

添付書類
（１）漁業用燃油又は養殖用配合飼料の購入を証明するもの（納品書等）
（２）漁業経営セーフティーネット構築事業の加入を継続することの誓約書（別紙２）
　　※漁業経営セーフティーネット加入者のうち、　　　　　年度第　　四半期に積立金の残額がなくなった事業実施者のみ