（表面）

様式第３号（第４条関係）
事　業　実　施　計　画　書

１　施設の立地の内容及び実施時期
（１）施設の立地を行おうとする事業の属する業種名

（２）施設の立地を行おうとする事業の内容

（３）施設の立地を行おうとする住所地

（４）施設の立地の実施時期

２　施設の立地に必要な資金の額及びその調達方法（別紙１）

（裏面）
（記載上の注意）
１　施設の立地の内容及び実施時期
（１）施設の立地を行おうとする事業の属する業種名
施設の立地を行おうとする事業の属する業種名は、統計調査に用いる産業分類並びに疾病、傷害及び死因分類を定める政令の規定に基づき、産業に関する分類の名称及び分類表を定める等の件（平成19年総務省告示第618号）に定める日本標準産業分類に掲げる小分類により記載すること。
（２）施設の立地を行おうとする事業の内容
施設の立地後に取り組む事業の内容について具体的に記載すること。
（３）施設の立地を行おうとする住所地
施設の立地を行おうとする住所地を記載すること。
（４）計画実施時期
計画期間の終期は、計画期間の始期から最終年目の日を含む事業年度の末日以内であること。

　別紙１　施設の立地に必要な資金の額及びその調達方法
（単位：千円）
取得年度	設備等の名称	所要資金額	所要資金額の内訳	備考	
			借入金	自己資金	市補助金		

							

							
							
合　計