様式第４号（第４条関係）
事　業　所　概　要　調　書

１　事業者の名称

２　代表者

３　事業者の沿革

４　資本（出資）金

５　業種

６　本社所在地及び連絡先

電話

７　施設の立地予定所在地

（裏面）

８　施設の状況
種別	面積（㎡）	
情報サービス施設		
コールセンター等施設		

９　従業員数
（単位：人）
	新規雇用（予定）者	
	　　年度	　　年度	　　年度	　　年度	
正社員					
常用雇用者					
パートタイム労働者					
小計					
合計					
（注）　新規雇用（予定）者とは、香南市情報サービス施設等立地促進事業費補助金交付要綱第２条第１号に規定する情報サービス施設又は第２号に規定するコールセンター等施設を立地する事業者に常時雇用される被保険者（雇用保険法（昭和49年法律第116号）第４条第１項に規定する被保険者をいう。）のうち、第３条に規定する助成対象企業の指定を受けた日から事業開始日以後５年以内に雇用される予定の者であって、本市の住民基本台帳に記録される見込みであるものをいう。