様式第22号(第35条関係)                                            　　　　　　　　　　番号
国民健康保険高額療養費支給申請書

申請場所　　　　　　　　　　　　　
申請日　　　　年　　　月　　　日

香南市長　様　　　　　　　　　　　　　　申請者(世帯主)　　住所　香南市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

年　　月診療分を下記のとおり申請します。支給決定の際には、下記の金融機関口座に振り込んでください。
なお、高額療養費の適用区分確認のため、世帯主及び世帯員の課税状況について香南市長が税務関係当局に報告を求めることに同意します。また、再審査等により既に支給された高額療養費が減額となった場合は、今回支給額で差引調整することに同意します。

支給申請を行った高額療養費について、対象となる一部負担金は全て支払済みであることを誓約します。
この誓約が事実と反する場合で、高額療養費の過支給が行われた場合は返還することを承諾します。

・障害、ひとり親、乳幼児等の公的な制度で自己負担額の医療費助成を受けているかどうか。（受けている・受けていない）

(1)　記号・番号		　	　	　	
(2)　療養を受けた被保険者の氏名	　		　	　 	
(3)　個人番号	　	　		　	
(4)　生年月日					
(5)　世帯主との続柄	　	　	　	　	
(6)　傷病名	　	　	　	　	
(7)　病院・薬局等の名称		　	　	　	
(8)　入院、外来の別	　	　		　	
(9)　(7)の療養日数	　	　	　	　	
(10)　(9)の療養に対し病院等で支払った額	　
円	　
円	　
円	
円	
(11)以前1年間に高額療養費の支給が3回以上のときは、その直近の診療年月	1)　診療分
2)　診療分
3)　診療分	(12)課税区分
(世帯全体)
　	(13)課税区分
(70歳以上)
　	

□公金受取口座を利用します。
□振込口座を指定します。

振込先
金融機関	　　　　　　　銀行 ・ 信用金庫　・　農協　　　　　　　　　　　本店 ・ 支店	   □ 普通
□ 当座	
口座番号	　　　　　　　　　　　　　   　　		
フリガナ		
口座名義人		

※国保係記入欄	70歳以上高額療養費             	  国保世帯全体　     　　　世帯合計	第 三 者 	
	高齢者外来	国保世帯全体　   　　世帯合計	70未満一部負担金相当額		□ 無
□ 有	
	外来一部負担金		入院一部負担金		高齢者世帯計算後負担額			
	外来自己負担限度額		自己負担限度額		世帯自己負担限度額		公費併用	
	外来高額療養費		高齢者世帯高額療養費		世帯高額療養費		□ 無
□ 有	
	他法調整額		入院現物給付		入院現物給付(70歳未満)			
	高齢者外来支給額		他法調整額		他法調整額			
		高齢者世帯支給額		貸付額		領 収 書	
		世帯支給額		□ 写し
□ 確認	
			
	既支給決定額　		差引支給額		世帯最終支給額			

 

	※高額療養費	再審査等差額	◎支給決定額	振込予定日	       
決裁欄	課 長	係 長	係	
		     　
              
             	　　月支給済
 △	

　

	

	
                                                              上記のとおり支給を決定します。