様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　
香南市水道水源保全に係る事前（変更）協議書

香南市長　　　　様
事業者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話

　対象行為の事前（変更）協議をしたいので、香南市水道水源保全条例第８条第１項の規定により、関係書類を添えて提出します。
対象行為の名称		
対象行為の目的		
対象行為の場所及び所有者
（地番・地目・地積・所有者）		
対象行為の内容及び計画
（変更も含む）
規模、構造、使用方法
その他必要事項		
対象行為の実施（変更）
等予定期間	着手　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　年　　月　　日	
備　　考		
		
　添付書類
(１)　対象行為の計画書及び内容説明書
(２)　対象行為の場所又は区域を明らかにした地積図又は公図の写し
(３)　対象行為の場所又は区域並びに水道水源の取水地点の位置、距離及び高低関係を明らかにした地形図(縮尺１万分の１以上のものに限る。)
(４)　対象行為の場所又は区域及びその付近の状況を明らかにした写真
(５)　対象行為の施工方法を明らかにした図面(縮尺500分の１以上の平面図、立面図、構造図等をいう。)
(６)　香南市水道水源保全条例施行規程第４条第２号ウの地下水の採取量が日量20立方メートルを超える施設を設置する事業者及び水道施設に近接する地下水採取施設を設置しようとする事業者においては、採水施設の設置により水道水源に影響を及ぼさないことを証明する調査書類等（調査ボーリングによる地下水位を図示した柱状図、揚水試験による地下水低下調査資料、地下水の採取による周辺への影響調査書等をいう。）
(７)　事業者が法人である場合には、その法人の定款及び登記簿謄本
(８)　その他市長が必要と認めるもの