様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日　

措置完了届出書

香南市長　　　　様

事業者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号により命ぜられた一時停止・中止（原状回復）命令に対し、次のとおり措置が完了しましたので、香南市水道水源保全条例施行規程第７条第２項の規定により次のとおり届け出ます。

対象行為の名称		
対象行為の場所		
命ぜられた内容
及び措置した内容		
措置年月日	年　　月　　日	
備　　　考