様式第６号（第９条関係）
年　　月　　日　

対象行為中止（廃止）届出書

香南市長　　　　様

事業者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で同意のあった対象行為の全部（一部）を中止（廃止）したいので、香南市水道水源保全条例施行規程第９条の規定により、次のとおり届け出ます。

対象行為の名称		
対象行為の場所		
中止（廃止）したい
範囲・内容・理由		
中止（廃止）の予定年月日	年　　月　　日	
中止（廃止）後の水源
保護のために講ずる措置		
再開予定の有無		
備　　　考