様式第７号（第10条関係）
年　　月　　日　

氏名等変更届出書

香南市長　　　　様

変更前事業者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話

変更後事業者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話

　氏名（名称・住所）を変更し、又は対象行為の地位を承継したので、香南市水道水源保全条例施行規程第10条の規定により、次のとおり届け出ます。

対象行為の名称		
対象行為の場所		
変更の内容		
変更年月日	年　　月　　日	
変 更 理 由		
備　　　考