様式第８号（第８条関係）
第　　　号
　年　　月　　日

　香南市長　　　　　　　　様

住所
補助事業者名　　　　　　　　　　　
代表者名
電話番号　
（リース事業者名：　　　　　　　　　）

　　　　年度香南市園芸用ハウス等リノベーション事業費補助金概算払請求書

　　　　　年　月　日付け　　第　　号で交付の（変更）決定通知がありました香南市園芸用ハウス等リノベーション事業費補助金を概算交付されるよう香南市園芸用ハウス等リノベーション事業費補助金交付要綱第８条第２項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　概算払請求額
　　　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
　　　既交付額　　　　　　　　　　　　　円
　　　今回請求額　　　　　　　　　　　　　円

２　概算払を必要とする理由

３　概算払振込先（金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義人（カナ））

４　添付書類
(１)　事業の進捗を確認することができる書類（納品書、請求書、納品が確認できる写真等）