様式第2号(第6条関係)
香南市定額減税補足給付金(調整給付金)支給口座等届出書
　受給者名　　　　　　　　　　　　　　　
　受給者番号　　　　　　　　　　　　　　
令和　　　年　　　月　　　日	
　　香南市定額減税補足給付金(調整給付金)について、下記の口座への振込を希望します。
　　　(通帳等の写しを2枚目の本人確認書類等貼付用紙に添付する必要があります。長期間入出金のない口座を記入しないでください。)※
　　※届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和　　年　　月　　日までに、香南市が届出者に連絡・確認できない場合に給付を辞退したとみなします。
いずれか一つにご記入ください　	　	金融機関名	支店名	
		　	□銀行　□農協
□金庫　□漁協
□信組　□信漁連
□信連	　	本・支店
本・支所
出張所	
		金融機関
番号	　	　	　	　		店番号	　	　	　		
		分類	口座番号
右詰めでお書き下さい	口座名義(カナ)
通帳の表記に合わせて下さい	
		□普通　□当座	　	　	　	　	　	　	　	　	
		日中に連絡が取れる電話番号	　電話　　　　　　　　　(　　　　)	
	　	　	
	　	ゆうちょ銀行	　　ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。	
		通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい	　	通帳番号
右詰めでご記入下さい	
		1	　	　	　	0	※	―	　	　	　	　	　	　	　	　	
		口座名義(カナ)
通帳の表記に合わせて下さい	　	
		日中に連絡が取れる電話番号	　電話　　　　　　　　　(　　　　)	
　(注)金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、香南市役所税務収納課(0887―57―8504)までお問い合わせください。
代理人が受給する場合は、下記に記入してください。
　	代理人	(フリガナ)
代理人氏名	代理人生年月日	　本人との関係	
		　	大正・昭和・平成
年　　　月　　　日　	　	
	代理人現住所	　	
	日中に連絡が取れる電話番号	　電話　　　　　　　　　(　　　　)	
	　上記の者を代理人と認め、調整給付金の請求及び受給を委任します。	本人氏名	署名(法定代理人の場合は不要)	

本人確認書類等貼付用紙	　	

　	
　	提出書類	　	
　　　　『定額減税補足給付金(調整給付金)支給口座届出書』
　　　　　　※　必要事項をご記入ください。
　　　　　　日付、振込口座、電話番号
　　　　　　代理人記入欄(代理人が受給する場合のみ)

　　　　『本人(代理人)確認書類の写し』
　　　　　※　確認者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写しを下枠に添付してください。

　　　　『受取口座を確認できる書類の写し』
　　　　　※　通帳やキャッシュカードの写しなど、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写しを下枠に添付してください。	
　　※　各欄の記入漏れ・チェック漏れや、提出書類の不備はありませんか。
　　　　(記入漏れ・チェック漏れや、提出書類の不備がある場合、給付を受けられません。)
本人(代理人)確認書類

※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し(いずれか1つ)

※代理による場合は、本人及び代理人の本人確認書類を添付	

振込先金融機関口座確認書類

受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し

『定額減税補足給付金(調整給付金)支給口座届出書』に記入した口座の確認書類を添付