様式第5号(第5条関係)

香南市営バス使用料減免申請書

　　年　　月　　日

　　香南市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　香南市営バス使用料について次の理由により減免を受けたいので、香南市営バス事業に係る施設の設置及び管理に関する条例施行規則第5条第1項の規定により申請します。
区間	　	
期間	　	
申請理由	　	
備考	(生年月日　　　　　　年　　　月　　　日)	

※　市記入欄　　　　　　　　　
　	減免率