様式第7号(第5条関係)
　(表)
香南市営バス使用料減免証明書	
　	住所	　	　	
	氏名	　		
	生年月日			
	区間	～		
	有効期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで		
	減免率	　		
　　　　　　年　　月　　日発行

香南市長　　　　　　　　　　印	

　(裏)
ご注意

1　本券ご使用は記名本人に限ります。
2　降車の際は必ず乗務員にお見せください。
3　本券有効期間満了後は速やかにお返しください。
4　紛失、盗難等の場合は再発行致しません。
5　本券を汚損し、また文字不鮮明となったものは、直ちに書換を申し出ください。
6　不正使用の場合は本券を没収し、相当金を申し受けます。
7　(異)経路区間内(接合点及び目的地を除く)での乗降の際には普通運賃を申し受けます。
8　定期券入れの表面ケースは、色物をさけ、無色透明のものをご使用ください。