様式第3号(第7条関係)
香南市調整給付金(※)送付先変更届
(住所地とは別の場所へ送付を希望する方など向け)	
　	※　調整給付金とは、令和6年度に実施する所得税・個人住民税所得割の定額減税を十分に受けられない(定額減税可能額が、令和6年分の推計所得税額又は令和6年度分の個人住民税所得割額を上回る)方に対し、当該上回る額の合算額を基礎として1万円単位で切り上げて算定した額を支給するものです。	　	
　	　		
　	支給市区町村
(令和6年度個人住民税の課税市区町村)			
	香南	市長様			

　　※本様式は、住所地とは別の場所へ送付を希望する方などが使用するものです。		
　　　様式第1号(お知らせ)が届いた場合は、本様式を使用せず、必要に応じて様式第2号(届出書)に記入・返送してください。
　　※本様式を提出いただいた場合、香南市において給付要件に該当するか審査の上で、記入いただいた現住所にお知らせを送付します。
　●変更後の送付先	
　	(フリガナ)
氏名	生年月日	現住所	　	
	　	大正・昭和・平成
　　年　　　月　　　日	　　電話　　　　　　(　　　　)		
　　【代理人が変更届を提出する場合】	
　	代理人	(フリガナ)
代理人氏名	生年月日	本人との関係	代理人現住所	　	
		　	大正・昭和・平成
　　年　　　月　　　日	　	　　電話　　　　　　(　　　　)		
	　上記の者を代理人と認め、
　　調整給付金支給確認書送付先変更届の提出を委任します。	本人氏名	署名		
　	

　　本申立ての内容に相違ありません。
　　　令和　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　提出者氏名(署名)	

　	
　	提出書類	　	
　　『香南市調整給付金(※)送付先変更届』
　　　　※必要事項をご記入ください。
　　　　　変更後の送付先(本様式上部)
　　　　　署名(本様式下部)
　　『本人(代理人)確認書類の写し』
　　　　※提出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写しを本様式下部に添付してください。	
　　※記入漏れや提出書類の不備はありませんか。(不備がある場合、確認書を送付できない場合があります。)
本人(代理人)確認書類
※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、
パスポート等の写し(いずれか1つ)

※代理による場合は、本人及び代理人の本人確認書類を添付