様式第4号(第8条関係)

香南市調整給付金受給辞退の届出書	

　　　香南市長　様

　　1，　私は、「調整給付金」の受給について辞退することを、ここに届け出ます。

　　2，　本届出により、「調整給付金」の受給を辞退する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　令和　　　年　　　月　　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　　　(　　　　)　　　　　　

本人確認書類添付箇所

※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、
パスポート等の写し(いずれか1つ)