様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

　香南市長　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　 
代表者氏名　　

香南市特定教育・保育施設等一時預かり（幼稚園型Ⅰ）事業費補助金交付申請書

　香南市一時預かり事業（幼稚園型Ⅰ）補助金交付要綱第５条の規定により、補助金の交付について、下記のとおり申請します。

記

　１　補助金交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　円

　２　添付書類
(1)　一時預かり事業（幼稚園型Ⅰ）事業（変更）計画（実施）書（様式第２号）
(2)　補助金計算書（変更・実績）（様式第３号）
(3)　当該年度の予算書（又は見込書）抄本
(4)　その他市長が必要と認める書類