様式第２号（第５条、第８条、第９条関係）

　年度　一時預かり事業（幼稚園型I）事業（変更）計画（実施）書

香南市長　様

施　設　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
施設所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

施設長名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

次のとおり，一時預かり事業（幼稚園型I）に係る事業計画書を提出します。

①対象児童	　　　□　在籍園児のみ　　　　　　□　在籍園児以外も含む	
②１日当たり受入見込児童数	
	
３歳児	
４・５歳児	
合計	

（教育時間と合わせて）８時間までの利用見込児童数	
名	
名	
名	

（教育時間と合わせて）８時間以上の利用見込児童数	
名	
名	
名	

　合計	
名　　　　	
名　　　　	
名　　　　	

・年齢は年度初日の前日の満年齢とする。	
③教育時間と一時預かり実施時間の合計開園予定時間	通常保育日	　　　時　　　分　～　　　時　　　分	
	長期休業期間中	　　　時　　　分　～　　　時　　　分	
	休日（土曜・日曜・祝日）	　　　時　　　分　～　　　時　　　分	
④担当保育士名	
氏名	
資格	
雇用形態	

□ 幼稚園教諭　□ 保育士　□ 研修修了	
□ 常勤　　　□ 非常勤	

□ 幼稚園教諭　□ 保育士　□ 研修修了	
□ 常勤　　　□ 非常勤	

□ 幼稚園教諭　□ 保育士　□ 研修修了	
□ 常勤　　　□ 非常勤	

□ 幼稚園教諭　□ 保育士　□ 研修修了	
□ 常勤　　　□ 非常勤	

□ 幼稚園教諭　□ 保育士　□ 研修修了	
□ 常勤　　　□ 非常勤	

・資格及び雇用形態欄については，該当する項目全てにチェック☑を記入すること。
・幼稚園教諭欄へのチェック☑は，普通免許状の保有者に限定すること。
・研修修了欄は，厚生労働省が定める子育て支援員研修実施要綱における基礎研修及び一時預かり事業又は地域型保育の専門研修を修了した者、厚生労働省が定める家庭的保育事業ガイドラインの別添1の1に定める基礎研修と同等の研修を修了した者にチェック☑を記入すること。	
⑤利用料の設定方法	（具体的に記入すること）

	
※変更申請の場合は、変更部分のみ記入すること