様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日　

　香南市長　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

香南市特定教育・保育施設等一時預かり（幼稚園型Ⅰ）事業費
補助事業変更（中止・廃止）承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付の決定の通知がありました香南市一時預かり（幼稚園型Ⅰ）事業費補助金に係る事業について、変更（中止・廃止）をしたいので、香南市一時預かり（幼稚園型Ⅰ）事業費補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり申請します。

記

　１　変更（中止・廃止）の理由

　２　補助金交付変更額
当初交付決定額　　金　　　　　　　　　　　円
変更交付申請額　　金　　　　　　　　　　　円
差引増減額　　金　　　　　　　　　　　円

　３　添付書類
(1)　一時預かり事業（幼稚園型Ⅰ）事業（変更）計画（実施）書（様式第２号）
(2)　補助金計算書（変更・実績）（様式第３号）
(3)　当該年度の予算書（又は見込書）抄本
(4)　その他市長が必要と認める書類