様式第６号（第９条関係）
年　　月　　日　

　香南市長　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

香南市特定教育・保育施設等一時預かり（幼稚園型Ⅰ）事業費補助事業実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付の決定の通知がありました香南市一時預かり（幼稚園型Ⅰ）事業費補助金について、その事業が完了しましたので、香南市一時預かり（幼稚園型Ⅰ）事業費補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり報告します。

記

　１　補助金実績額　　金　　　　　　　　　　円

　２　添付書類
（１）　一時預かり（幼稚園型Ⅰ）事業（変更）計画（実施）書（様式第２号）
（２）　補助金計算書（変更・実績）（様式第３号）
（３）　当該年度の決算書（又は見込書）抄本
（４）　その他市長が必要と認める書類