様式第８号（第11条関係）

　　年　　月　　日　

　香南市長　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で確定の通知があった香南市一時預かり（幼稚園型Ⅰ）事業費補助金について、香南市一時預かり（幼稚園型Ⅰ）事業費補助金交付要綱第11条の規定により、請求します。

記

請求金額　　金　　　　　　　　　　円

（付記）
　上記の補助金は、次の金融機関の口座に振り込んでください。
１	ふりがな		
	口座の名義		
２	金融機関名	　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　支店　

　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　支所　	
３	口座の種類及び番号	普通 ・ 当座