様式第３号（第５条、第８条、第９条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

補助金計算書（変更・実績）

（施設名　　　　　　　　　　　　）

Ⅰ　補助基準額
１.延べ利用児童数【平日・休日用】　　　　　　　　　≪　　　　　　　　　市町村分≫
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※児童の所在市町村毎に別葉とすること

　　　　年　　　月　～　　　　　年　　　月　
単価項目	延べ利用
児童数	児童１人
当たり日額	備考	
１在籍園児	(1)基本単価該当児童数	人	４００円	・平日（長期休業期間を除く）に利用した在籍園児数
・平日（長期休業期間中を含む）の利用児童数が年間延べ2,001人以上の幼稚園等に適用	
	(2)基本単価（小規模施設単価）該当児童数（※）	人	（1,600,000÷年間延べ利用児童数）－400円（10円未満切り捨て）	・平日（長期休業期間を除く）に利用した在籍園児数
・平日の利用児童数が年間延べ2,000人以下の幼稚園等に適用	
	(3)休日単価該当児童数	人	８００円	・土曜日，日曜日及び国民の祝日・休日に利用した在籍園児数	
	(4)長時間加算単価該当児童数	２時間未満	人	１５０円	・１(1)又は１(2)のうち，４時間又は教育時間との合計が８時間、1（3）のうち，８時間を超えて利用した時間が２時間未満の在籍園児数	
		２時間以上
３時間未満	人	３００円	・１(1)又は１(2)のうち，４時間又は教育時間との合計が８時間、1（3）のうち，８時間を超えて利用した時間が２時間以上３時間未満の在籍園児数	
		３時間以上	人	４５０円	・１(1)又は１(2)のうち，４時間又は教育時間との合計が８時間、1（3）のうち，８時間を超えて利用した時間が３時間以上の在籍園児数	
２在籍園児以外	(1)基本単価該当児童数	人	８００円	・在籍園児以外の利用児童数	
	(2)長時間加算単価該当児童数	２時間未満	人	１５０円	・２(1)のうち，８時間を超えて利用した時間が２時間未満の在籍園児以外の児童数	
		２時間以上３時間未満	人	３００円	・２(1)のうち，８時間を超えて利用した時間が２時間以上３時間未満の在籍園児以外の児童数	
		３時間以上	人	４５０円	・２(1)のうち，８時間を超えて利用した時間が３時間以上の在籍園児以外の児童数	
※年間の延べ利用児童数により1（1）又は1（2）いずれかへ児童数を記入すること
※変更申請の場合は、変更部分のみ記載すること

小計（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

２.延べ利用児童数【長期休業日】　　　　　　　　　　　≪　　　　　　　　　市町村分≫
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※児童の所在市町村毎に別葉とすること

　　　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日
　　　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日
　　　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日
　　　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日

単価項目	延べ利用
児童数	児童１人
当たり日額	備考	
①
８時間未満利用
の児童	(1)８時間未満児童数	人	４００円	・長期休業日に８時間未満利用した在籍園児数	
	(2)長時間加算単価該当児童数	２時間未満	人	１００円	・①(1)のうち，４時間を超えて利用した時間が２時間未満の在籍園児数	
		２時間以上
３時間未満	人	２００円	・①(1)のうち，４時間を超えて利用した時間が２時間以上３時間未満の在籍園児数	
		３時間以上	人	３００円	・①(1)のうち，４時間を超えて利用した時間が３時間以上の在籍園児数	
②
８時間以上利用の児童	(1)８時間以上児童数	人	８００円	・長期休業日に８時間を超えて
利用した在籍園児数	
	(2)長時間加算単価該当児童数	２時間未満	人	１５０円	・②(1)のうち，８時間を超えて利用した時間が２時間未満の在籍園児以外の児童数	
		２時間以上
３時間未満	人	３００円	・②(1)のうち，８時間を超えて利用した時間が２時間以上３時間未満の在籍園児以外の児童数	
		３時間以上	人	４５０円	・②(1)のうち，８時間を超えて利用した時間が３時間以上の在籍園児以外の児童数	
※変更申請の場合は、変更部分のみ記載すること

小計（Ｂ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

３.　就労支援型施設加算
 （１）預かり保育実施時間
　　　 申請年度について，以下に該当する（チェック☑を入れること）。
□	　平日及び長期休業中の双方において，１日８時間以上（平日については教育時間を含む）の預かりを実施。	

 （２） 連携施設
　　　　申請年度の１月初日時点において，当該幼稚園が連携施設となっている特定地域型保育事業所を記入。
	特定地域型保育事業所名	連携項目（※１）	
１			
２			
３			
　（※１）連携項目の欄には，以下の連携内容に応じた番号を記入すること。

①  集団保育を体験させるための機会の設定，保育の適切な提供に必要な家庭的保育事業者等に対する相談，助言その他の保育の内容に関する支援。
② 必要に応じて，代替保育を提供すること。
③  保育の終了に際して，利用乳幼児を保護者の希望に基づき，引き続き当該連携施設において受け入れて教育又は保育を提供すること。

 （３） 本事業のために追加で配置する職員
	対象職員氏名
（※２）	雇用形態
（※３）	雇用期間
（※４）	左記期間における職員人件費（当該事務に要する部分に限る）（※５）	
１			　　月　　日～　　月　　日	円	
２			　　月　　日～　　月　　日	円	
３			　　月　　日～　　月　　日	円	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計	円	
　（※２）就労支援型施設加算の申請に当たっては，公定価格における事務職員配置加算または事務負担対応加配加算の対象となっている事務職員とは別途更に事務職員の配置が必要であることから，事務職員配置加算または事務負担対応加配加算の対象としている事務職員は記入しないこと。
　（※３）雇用形態の欄には，「常勤」「非常勤」「派遣」のいずれかを記入。
　（※４）年度を通じて採用していた場合は４月１日～３月３１日と記入。
　（※５）雇用期間における人件費の総額（事業主負担の法定福利費を含む）を記入。
　　　　　なお，当該人件費（合計額）と，就労支援型施設加算額1,383,200円（配置月数が６月に満たない場合は691,600円）を比較し，低い方の額を申請額とすること。

※変更申請の場合は、変更部分のみ記載すること

小計（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

４.　保育体制充実加算
　　　申請年度について，以下に該当する（チェック☑を入れること）。
□	１　平日及び長期休業中の双方において，原則１１時間以上（平日については教育時間を含む）の預かりを実施。	
□	２　平日及び長期休業中の双方において，原則９時間以上（平日については教育時間を含む）の預かりを実施するとともに、休日において４０日以上の預かりを実施。	
□	３　年間延べ利用児童数が２，００１人以上の施設である。	
□	４　児童福祉法施行規則（昭和２３年厚生省第１１号）第３６条の３５第２号ロ（附則第５６条第１項において読替え）及びハに基づき配置する者（以下、「教育・保育従事者」）を全て保育士又は幼稚園教諭普通免許状保有者とする。また、当該教育・保育従事者の数は２名を下回ることがない。	
□	５　教育・保育従事者の概ね２分の１以上を保育士又は幼稚園教諭普通免許状保有者とすること。また、当該教育・保育従事者の数は２名を下回ることがないこと。	

□上記の１又は２の要件を満たした上で、３及び４の要件を満たす　　加算額　2,892,400円
□上記の１又は２の要件を満たした上で、３及び５の要件を満たす　　加算額　1,446,200円
□加算対象外

※変更申請の場合は、変更部分のみ記載すること

小計（Ｄ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

５.　特別な支援を要する児童分　　　　　　　　　　　　　≪　　　　　　　　　市町村分≫
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※児童の所在市町村毎に別葉とすること

単価項目	延べ利用
児童数	児童１人
当たり日額	備考	
（ア）	人	４，０００円	教育時間内において特別な支援を要するとして、既に多様な事業者の参入促進・能力活用事業（認定こども園特別支援教育・保育経費）や都道府県等による補助事業等の対象となっている児童	
（イ）	人	４，０００円	特別児童扶養手当証書を所持する児童、身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者福祉手帳を所持する児童、医師、巡回支援専門員等障害に関する専門的知見を有する者による意見等により障害を有すると認められる児童その他の健康面、発達面において特別な支援を要すると市が認める児童	
※該当要件の確認できる書類を添付すること
※変更申請の場合は、変更部分のみ記載すること

小計（Ｅ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

Ⅱ　対象経費（根拠資料をそれぞれ添付して下さい。）
１人件費（賃金・手当・社会保険料）
項目	金額	備考	
			
計			
小計（Ｆ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　※一時預かり事業対応職員全員分の合計を記入してください。

２．その他の経費（消耗品費・備品等）
項目	金額	備考	
			
計			
小計（Ｇ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

３．利用者負担金
利用形態区分※	利用料単価（a）：円	延人数(b)：人	利用料計(a)×(b)：円	

				

計			
※利用形態区分には、料金設定の区分（半日、一日、年齢区分等）を記入して下さい。
小計（Ｈ）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

Ⅲ　補助対象経費の算定
項目	説明	金額	
（１）補助基準額	(A)～(E)の合計	円	
（２）対象経費	(F)+(G)-(H)	円	
（３）補助金対象経費	（１）と（２）を比較して低い方の額	
円