様式第１号（第３条関係）

　　年　　月　　日　

　香南市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

香南市地域博覧会開催支援事業費補助金交付申請書

　下記のとおり事業を実施したいので、香南市地域博覧会開催支援事業費補助金交付要綱第３条第１項の規定により、必要な書類を添えて申請します。

記

１　事業名

２　事業の着手及び完了（予定）年月日
　　着手　　　　年　　月　　日
　　完了　　　　年　　月　　日

３　交付申請額　　　　　　　　　　　円

４　添付書類
　（１）事業計画書（別紙）
　（２）その他市長が必要と認める書類
　

５　収支予算
（１）収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	予　算　額	備　　　　考	
市　補　助　金			
自己負担金			
そ　　の　　他			
			
計			

（２）支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分
（節別区分）	予　算　額	積　　算　　根　　拠	備　　考	
				
計				
※補助対象外経費については、「備考」欄に「補助対象外」と記入してください。

別紙
事業計画書
事業名		
地域の現状及び課題		

	
事業目的	

	
事業内容	・事業内容
・事業の必要性
・成果目標及び事業効果
・今後の活用方法	
総事業費	補助対象
経　　費	財  源  内  訳	その他の
経　　費	摘　要	
		市補助金	自己負担金	そ の 他			
円	円	円	円	円	円		
事業実施予定期間	　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
担当者名・ 職・連絡先等	
（電話番号：　　　　　　　　　　）	
（注）記入上の注意
　　　財源内訳：補助対象経費の内訳を記入してください。