様式第２号（第５条関係）
                                                         　　　　　                                                              　　　　　　年　月　日

　香南市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
                                        　　 申請者　　 名称　　　　　　　　　　　　
                                    　　          　　　代表者名

香南市地域博覧会開催支援事業費補助金に係る補助事業遅延等報告書

　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で補助金の（変更）交付の決定がありました事業に係る遅延等について、香南市地域博覧会開催支援事業費補助金交付要綱第５条第１号の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　事業名

２　遅延等の内容及び原因

３　遅延等に対する措置

４　事業の遂行及び完了の予定