様式第３号（第７条関係）

　　年　　月　　日　

　香南市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

香南市地域博覧会開催支援事業費補助金変更申請書

　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付の決定がありました事業について、その内容を変更して実施したいので、香南市地域博覧会開催支援事業費補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり提出します。

記

１　事業名

２　補助金変更申請額
既交付決定額	変更後の申請額	差引き増減額	
円

	円

	円

３　変更実施計画書

事 業 名		
変更の理由		
変更の内容	
	
事業実施予定期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで	
担当者名・ 職・連絡先等	
（電話番号：　　　　　　　　　　）	

４　収支予算
（１）収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	予　　算　　額	備　　　　考	
市　補　助　金			
自己負担金			
そ　　の　　他			
			
計			

（２）支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分
（節別区分）	予　算　額	積　　算　　根　　拠	備　　考	
				
計				

（注）変更前を上段に括弧書きで記入してください。
※補助対象外経費については、「備考」欄に「補助対象外」と記入してください。