様式第４号（第８条関係）

　　年　　月　　日　

　香南市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

香南市地域博覧会開催支援事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で（変更）交付の決定がありました香南市地域博覧会開催支援事業費補助金に係る事業を実施しましたので、香南市地域博覧会開催支援事業費補助金交付要綱第８条第１項の規定により、下記のとおりその実績を報告します。

記

１　事業名

２　事業完了年月日

３　添付書類
（１）契約書等の写し（補助事業分に限る。）
　　　ア　契約書（契約件名、契約期間、契約金額及び契約当事者が表示されているページのみとする。）
　　　イ　契約の変更があった場合は、その事実を確認することができる請書等
　　　ウ　契約状況総括表（別紙）
※契約が２件以上にわたる場合のみ提出すること。
　（２）その他市長が必要と認める書類
　

４　収支決算（見込み）
（１）収入の部                                                          　（単位：円）
区　　　分	決算（見込）額	備　　　　考	
市　補　助　金			
自己負担金			
そ　　の　　他			
			
計			

（２）支出の部                                                        　　（単位：円）
区　　　分
（節別区分）	決算（見込）額	積　  算 　 根  　拠	備　　考	
				
計				

５　補助事業の内容及び成果等
【補助事業の内容及び成果】　

【補助事業の成果による今後の波及効果】

	
　
６　消費税仕入控除税額等（※○を付してください。）

非課税事業者　・　課税事業者　（簡易課税事業者　・　一般課税事業者）

（注）１　複数の取組を実施した場合は、「補助事業の内容及び成果」欄を取組ごとに簡潔に記入してください。
　　　　２　成果については、できるだけ数値及び指標を用いて具体的に記入し、目標に対する達成度についても、記入してください。
　　　　３　成果が分かる資料及び自らが行った検証結果を添付してください。
４　「６　消費税仕入控除税額等欄」において課税事業者に○を付した場合で、第３条第２項ただし書の　規定に基づき、補助金額から減額して申請していなかった場合は、消費税仕入控除税額等の確定後、速やかに様式第５号「消費税仕入控除税額等報告書」を提出してください。

別紙
契 約 状 況 総 括 表（実 績 報 告）

組　織　名　　　　　　　　　　　　　

事　業　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                                                                            　　　　　　　　（単位：円）
契　約　区　分	契約の相手方	契約年月日	契　約　額	備　　　　　　　　考	

					

					
                       計			
 （注）契約が２件以上にわたる場合は、この様式（契約状況総括表）を作成してください。