様式第５号（第８条関係）

　　年　　月　　日　

　香南市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地    
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　名称      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
香南市地域博覧会開催支援事業費補助金に係る消費税仕入控除税額等報告書

  　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　号で（変更）交付の決定がありました補助金について、香南市地域博覧会開催支援事業費補助金交付要綱第８条第３項の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　該当事業名

２　内　　容
補助金の確定額
（補助金交付決定額）	
                            円	
実績報告時に減額した消費税仕入控除税額等	（ａ）
                            円	
消費税の申告により確定した消費税仕入控除税額等	（ｂ）
                            円	
補助金返還相当額	（ｂ）－（ａ）
                            円	
（注）補助金返還相当額は、1,000円未満の端数を切り上げてください。