様式第６号（第21条関係）
現場代理人・技術者届
年　　月　　日
香 南 市 長　様

請負者　住所

氏名

工 事 名		
工事番号	第　　　　　　　　号	
工事場所		
契約予定金額	 ￥	下請施工予定金額	 ￥	

現場代理人	フリガナ
氏　名		生年月日	年　　月　　日	
		他の工事（国、県、市町村等全て）の現場代理人又は技術者との兼務はありません。
なお、兼務の必要が生じた場合は、別途協議いたします。	
		他の工事（国、県、市町村等全て）との兼務状況は、別紙のとおりです。	
	雇用保険被保険者証、賃金台帳等の常勤資料写しは、別紙のとおりです。	

主任技術者	フリガナ
氏　名		生年月日	年　　月　　日	
	 資格等		
		他の工事（国、県、市町村等全て）の現場代理人又は技術者との兼務はありません。
なお、兼務の必要が生じた場合は、別途協議いたします。	
		他の工事（国、県、市町村等全て）との兼務状況は、別紙のとおりです。	
	雇用保険被保険者証、雇用保険、賃金台帳等の常勤資料写しは、別紙のとおりです。	

管理技術者	フリガナ
氏　名		生年月日	年　　月　　日	
		他の工事（国、県、市町村等全て）の現場代理人又は技術者との兼務はありません。
なお、兼務の必要が生じた場合は、別途協議いたします。	
		他の工事（国、県、市町村等全て）との兼務状況は、別紙のとおりです。	
	雇用保険被保険者証、雇用保険、賃金台帳等の常勤資料写しは、別紙のとおりです。	
		
		監理技術者資格者証写し貼付け欄		

別紙
□ 現場代理人
□ 主任技術者
□ 監理技術者	フリガナ
氏　名		生年月日	年　　月　　日	
他 の 工 事 と の 兼 務 状 況
１
工事名		
工事番号	第　　　　　　　号	
工事場所		
工期	　　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日	
契約金額	￥	
担当	□ 現場代理人　　　　□ 主任技術者　　　　□ 監理技術者	
発注者（契約締結を行った機関名）		

２
工事名		
工事番号	第　　　　　　　号	
工事場所		
工期	　　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日	
契約金額	￥	
担当	□ 現場代理人　　　　□ 主任技術者　　　　□ 監理技術者	
発注者（契約締結を行った機関名）		

３
工事名		
工事番号	第　　　　　　　号	
工事場所		
工期	　　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日	
契約金額	￥	
担当	□ 現場代理人　　　　□ 主任技術者　　　　□ 監理技術者	
発注者（契約締結を行った機関名）