様式第１号（第６条関係）

子育て短期支援事業利用申請書

年　　月　　日

香南市長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
保護児童との続柄  　　　　　　　　　　　

下記のとおり、短期入所生活援助事業を利用したいので、香南市子育て短期支援事業実施要綱第６条の規定により申請します。

記

ふりがな
児童氏名		生　年
月日等	年　　　月　　　日
（　　　歳　　　か月　）　性別：	
保護者氏名		申請者が保護者の場合は
記入不要	
個人番号			
住　　所			
利用期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日　まで（　　　日間）
　※送り　　　　時　　　　分頃　　　　　　　迎え　　　　時　　　　分頃
　※最終日の食事　　　　　　まで必要　　※最終日のお風呂　　　必要・不要	
利用の理由		
緊急時の
連絡方法		
家庭状況等	別紙　香南市子育て短期支援事業利用家庭状況票のとおり	

香南市子育て短期支援事業利用家庭状況票

ふりがな
児童氏名		男
女	　　　　　　　　年　　　月　　　日生
（　　　　　歳　　　　か月　）	
利用理由	(　 ) 1 疾病　　疾病した保護者氏名(　　　　　　　　)　病名(　　　　　　　　　　)
(　 ) 2 出産
(　 ) 3 看護　　保護者が看護する者の氏名(　　　　　　　　)　 病名(　　　　　　　 )
(　 ) 4 事故　　具体的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
(　 ) 5 災害　　具体的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
(　 ) 6 冠婚葬祭
(　 ) 7 失踪　　失踪した保護者氏名(　　　　　　　　　 )　いつから(　　　　　　　 )
(　 ) 8 転勤　　具体的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
(　 ) 9 出張
(　 ) 10 学校の公的行事　　具体的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
(　 ) 11 母子等の緊急一時保護　　具体的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※理由がいくつかある場合は、（　）内に順位をつけてください。	
家族の状況	続　柄	氏　　　　名	個人番号	勤務先等（連絡先）	

					
被保険者等記号番号		
保護者以外の緊急連絡先	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　（児童との続柄　　　　　　　　　）	
	住　所		
利用児童の
就学状況	幼稚園・保育所
認定こども園
小 ・ 中 ・ 高	所 属 の
学校名等		学 年		
児童の状況	
健康状態　　　良　　・　　普通　　・　　病弱（病名　　　　　　　　　　　　　　　）
障害等　　　　無　　・　　有　　（障害名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
既往症等　　　無　　・　　有　　（病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
服薬等　　　　無　　・　　有　　（病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
アレルギー　　無　　・　　有　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
その他特記事項