様式第１号（第３条関係）
第　　　号
年　　月　　日

香南市長　　　　　　　　様

住所
補助事業者名
代表者職氏名
電話番号
（リース事業者名：　　　　　　　　　　）

　　　　年度香南市園芸用ハウス等リノベーション事業費補助金計画承認申請書兼交付申請書

　香南市園芸用ハウス等リノベーション事業費補助金交付要綱第３条第１項の規定により、下記のとおり事業計画の承認及び補助金　　　　　　　　円の交付を申請します。

記

１　事業計画書（別紙１）
２　振込先依頼書（別紙２）
３　IoPクラウドSAWACHI登録状況等確認書（別紙３）
４　事業着手予定年月日　　　　　年　　月　　日
５　事業完了予定年月日　　　　　年　　月　　日
６　確認事項（同意する場合は、□印にレ点を必ずご記入ください。）
(１)　香南市園芸用ハウス等リノベーション事業に係る個人情報の取扱いについて、関係機関が一体となって農業施策に資することを目的として、農林水産課及び関係機関との間で、必要に応じて情報を共有することに同意します。□
(２)　事業を中止した場合は、支払を受けた者が補助金を返納します。□
(３)　IoPクラウドに登録し、出荷データ又は環境データを接続します。□
(４)　IoPクラウドに環境データを接続するために必要な通信環境について確認しています。□
７　添付書類
(１)　見積書（２者以上）
(２)　ハウスや圃場の形状及び所在地が分かる資料並びに申請する機器・資材の設置予定場所及び現状が分かる資料（航空写真や地図、写真等）
(３)　機械リース計画書（別紙４）又はリース審査申込書の写し（リース導入の場合）
(４)　事業申請に係る誓約書（別紙５）
(５)　市税等の滞納のない証明書及び本人確認書類の写し（※）
　　※補助事業者本人（法人や団体の場合は代表者）のマイナンバーカード、運転免許証の写し等。マイナンバーカードは表面のみコピー（裏面はマイナンバーの表示があるため、提出は不可とする。）、運転免許証は裏表のコピーとしてください。
(６)　園芸施設共済証書の写し及び園芸施設共済に係る誓約書兼同意書（別紙６）
(７)　規約・定款の写し（法人及び農業者の組織する団体の場合）
(８)　その他、事業要件を満たすために必要な資料

別紙１
事業計画書(実績報告書)
1．圃場情報
農家名		圃場名		通し番号		
圃場所在地
※字名まで		面積(a)
※小数点第2位以下切り捨て		対象作物		
(注1)事業計画書(実績報告書)は申請する圃場ごとに作成してください。　(注2)複数圃場を申請する場合は、圃場の通し番号を付けてください。
2．ハウス本体の補強又は被覆資材の高度化等に要する資材の導入
事業内容(導入資材名)	

(1)□　換気扇　　　□　防風ネット　　□　谷樋　　□　補強に要する資材

(2)□　被覆資材　　□　止水シート　　□　フッ素樹脂フィルム(全面張り替え)

(3)□　内樋
	
総事業費(円)①	補助対象経費(円)	補助金(円)②	補助上限額(円)	その他(①－②)(円)	
					
(注1)変更がある場合は、変更前の額を上段に括弧書きで記入してください。
(注2)補助金＝補助対象経費×補助率(1／4以内)　※千円未満切り捨て
(注3)補助上限額は1棟当たり25万円／10a、フッ素樹脂フィルムの全面張り替えは1棟当たり75万円／10a(1農業者あたり300万円まで)です。
3．ハウス内設備及び露地圃場の高度化につながる環境制御装置又は資材の導入
事業内容(導入機器・資材名)	

(1)　□　カーテン資材　　(2)　□　自動開閉装置　　(3)　□　環境測定装置　　□　統合環境制御装置

　　□　炭酸ガス発生機(　□　濃度コントローラー　　□　局所施用ダクトファン　)

　　□　湿度管理装置　　□　日射比例による自動灌水装置　□　ファインバブル発生装置・気体溶解装置

　　□　養液温度管理装置　　□　環境制御に係る新技術導入に必要な機器類
	
	総事業費(円)③	補助対象経費(円)	補助金(円)④	補助上限額(円)	その他(③－④)(円)	
　(1)カーテン資材						
(2)自動開閉装置
＋(3)環境制御装置						
(注1)変更がある場合は、変更前の額を上段に括弧書きで記入してください。
(注2)機械リースでリース期間終了後の残価設定がある場合の補助対象経費＝「総事業費(税抜き本体価格)」－「リース期間終了後の残価設定額」
(注3)補助金＝補助対象経費×補助率(1／3以内)　※千円未満切り捨て　(注4)補助上限額は1圃場当たり66万6千円／10aです。
4．高度化の内容
(例：【被覆資材・止水シート】PO0.1(商品名)からPO0.15(商品名)に変更することで耐久性が増し、展張期間が延長する　等、
　　　【自動開閉装置】天窓を自動化するためにハウスのパイプの径を○mmから○mmに変更する　等)

別紙２

振込先依頼書

いずれかの□印にレ点を必ずご記入ください。
　□　機械リース分（リース事業者が指定する口座）
　□　資材導入分（本人口座）
※機械導入及び資材導入を同時に行う場合は、本様式を２枚作成の上、機械導入分及び資材導入分をそれぞれ記入してください。

本取組に係る補助金の振込先は、以下のとおりです。
金融機関（ゆうちょ銀行以外）	
金融機関コード（数字４ケタ）		金融機関名	
					農業協同組合　銀行　信用金庫
信用組合　労働金庫　信連　農林中金	
支店コード（数字３ケタ）		支店名	
					
預金種別（該当のものにレ印をつけてください）	口座番号（７ケタに満たない場合は、右づめで記入）	
□ 普通　　□ 当座　　□ 別段　　□ 通知								
口座名義人	
フリガナ			
氏名			
ゆうちょ銀行	
記号（６ケタ目がある場合は※部分に記入）	番号（右づめで記入）	
１					※								1	
口座名義人	
フリガナ			
氏名			

別紙３
IoPクラウドSAWACHI登録状況等確認書

1．農家名	ふりがな		
	氏名		
2．1．の同一経営体内で過去に補助事業を活用したことがある者
　※該当者がいる場合のみ記入	ふりがな		
	氏名		
3．申請する圃場の環境測定装置の設置状況
　※設置状況のいずれかをチェックし、SAWACHI非対応機種である場合は機種名を記載	設置状況	□　設置済み　　□　今回設置する	
	SAWACHI非対応機種である場合、機種名		
4．IoPクラウド登録・申請状況
　※いずれかに記入	録申請中の場合、
利用申込書番号		
	既登録の場合、
KC番号(注1)		
5．申請日時点でのIoPクラウドへのデータ接続状況
　※該当する選択肢を全てチェック	環境データ	既に環境データを接続しているハウスがある	□	
		現在は環境データを接続しているハウスがないが、今年度中に接続予定のハウスがある	□	
	出荷データ	出荷データ接続済み(手入力を含む)(注2)	□	
		出荷データを今年度中に接続予定(手入力を含む)(注2)	□	
6．申請する圃場における流出防止装置付き農業用燃料タンクの整備有無
　※いずれかにチェック	□　有　　□　無	
(注1)KC番号とは、IoPクラウドの利用承認アカウント通知書に記載されているKCと６桁の数字で構成されている番号です。
(注2)収穫量入力フォームで手入力することにより出荷データの接続とする場合は、実績報告までに入力を開始してください。

別紙４（リース導入の場合）

機械リース計画書

リース方式による機械等の導入の取組
農家名		
対象機械	機種名		数量	台	
	型式名		
	対象作物		
	利用面積		
リース期間	開始日～終了日（※１）	年　月　日　～　　年　月　日	
	リース借受日から　年間（※２）	（年）	
リース物件取得見込額（税抜き）	[１]	（円）	
	うちオプション分（税抜き）	（円）	
リース期間終了後の残価設定	[２]	（円）	
リース料補助申請額	[３]	（円）	
リース物件保管場所		
リース事業者名		

注１：※１及び※２については、いずれかを記入してください。
注２：リース補助申請額は、Ａ、Ｂのいずれか小さい額を記入してください。 
Ａ:[１]×（リース期間／法定耐用年数）×１／３以内 
Ｂ:（[１]－[２]）×１／３以内
注３：複数の機械をリースする場合には、機械ごとにそれぞれ作成してください。
注４：リース審査申込書の写しを添付する場合、この計画書の提出は不要です。

別紙５
事業申請に係る誓約書

私は、香南市園芸用ハウス等リノベーション事業費補助金の申請に当たり、下記誓約の内容に偽りがあった場合は、当該補助金の不交付の決定又は交付の決定の取消し及びこれに伴う補助金の返還に異議なく応じます。

（１）香南市園芸用ハウス等リノベーション事業に係る個人情報の取扱いについて、関係機関が一体となって農業施策に資することを目的として、関係機関との間で、必要に応じて情報を共有することに同意します。
（２）事業を中止した場合は、支払を受けた者が補助金を返納します。
（３）これまでに補助金により取得し、又は効用の増加した政令で定める財産の処分制限期間について確認しています。処分制限期間を経過していない場合は、適切な手続を行います。
（４）当該補助金の活用に当たり、今後10年間ハウスを利用します。利用できない場合は、後継者等へ継承することに努めます。

年　　月　　日

香南市長　　　　　　　様

住所・所在地

団体名

代表者名（自署）

別紙６
園芸施設共済に係る誓約書兼同意書

香南市園芸用ハウス等リノベーション事業費補助金交付要綱に基づき、事業を申請する対象ハウス本体が園芸施設共済又は民間事業者が提供する保険へ加入することを誓約します。
また、当方が香南市園芸用ハウス等リノベーション事業費補助金の申請要件を満たすことを証するため、下記のとおり当方の園芸施設共済等への加入状況を調査することに同意します。

記

申請年度：　　　　　　年度
調査期間：同意日　～　　　　　年　　　月　　　日

年　　月　　日

香南市長　　　　　　　様

住所・所在地

団体名

代表者名（自署）
（法人の場合は要押印）