別記様式（第４条関係）
香南市老人憩の家・里の家利用許可申請書

年　　月　　日
香南市長　　　　様
申請者　団体名
代表者氏名
住　　所
電話番号

香南市老人憩の家・里の家の設置及び管理に関する条例第３条第１項の規定により、老人憩の家・里の家における利用の許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　
記
利用年月日	年　　　月　　　日（　　　）	
利用時間	午前　・　午後　　　　　　時　　　　分　から
午前　・　午後　　　　　　時　　　　分　まで	
会議・行事名及び利用目的		
利用施設	□　老人憩の家　（　　　　　　　　　　　　　　）
□　里の家　　　（　　　　　　　　　　　　　　）	
※決裁欄	課長	課長補佐	係長	係	受付	　年　　月　　日	
						
※印の欄は記入しないでください。