様式第６号（第10条関係）

　　年　　月　　日　

　香南市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地     
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　名称　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名   
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号   

香南市地域博覧会開催支援事業費補助金概算払請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　　号で補助金の（変更）交付の決定がありました下記事業について、香南市地域博覧会開催支援事業費補助金交付要綱第10条第２項の規定により、概算払いを請求します。

記
１　事業名
　　

２　概算払請求事由

３　概算払請求額
補助金交付決定額	                円	
既交付額	                円	
今回請求額	                円	

４　添付資料
    概算払に必要があると認められる資料等

５　振込先
フリガナ		
口　座　の　名　義		
金　融　機　関　名	
	支店等	
	
口座の種類及び番号	普通・当座