様式第２号（第15条関係）

国民健康保険法第116条(修学特例)に関する届出

対象者	氏名	生年月日

年　　月　　日	世帯主との続柄	
	個人番号		
	修学中の住所		
届出の種類	該当　・　非該当	該当・非該当年月日	
年　　月　　日　	
※該当のとき

学校	名称		
	所在地		
	在学年	年生	修学年限	年制	修了予定年月	年　　月　	

上記のとおり届出をします。

世帯主　住所　香南市
　　　年　　　月　　　日
氏名
個人番号
香南市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　―

備考
(1)　「学校」の欄は、該当届の場合に記載すること。
(2)　「対象者」の「修学中の住所」の欄は、転出先の住所を記載すること。
(3)　新規に該当する場合や学校を変更して引き続き修学する場合は、在学証明書又は学生証の写しを添付すること。

※国保係記入欄	対象者	記号番号	特記事項		
		国保資格取得日			
			決裁欄	課長	課長補佐	係長	係	
	住民票	　□　転出
(　　　　年　　月　　日)						
上記のとおり修学特例を該当・非該当とします。