様式第３号（第15条関係）

国民健康保険法第116条の２(住所地特例)に関する届出

対象者	氏名	生年月日

年　　月　　日　	
	個人番号		
届出の種類	該当　・　非該当	該当・非該当年月日	年　　月　　日　	
※該当のとき

入所施設	名　称		
	所在地		
	電話番号		
※非該当又は入所施設を変更して継続該当となる場合の転出前の施設		

上記のとおり届出をします。

　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主 住所　香南市
　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 個人番号
香南市長　様　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　―

※国保係記入欄	対象者	記号番号	特記事項		
		国保資格取得日			
	住民票	　□　転出　　□　施設変更
(　　　年　　　月　　　日)	決裁欄	課長	課長補佐	係長	係	
								
		施設所在市町村
担当者						
上記のとおり住所地特例を該当・非該当とします。