様式第４号（第15条関係）
決裁欄	資格確認書　等	
課長		課長補佐		係長		再交付済		回収済		その他		

□ 国民健康保険資格確認書
□ 高齢受給者証
□ 標準負担額減額認定証
□ 限度額適用認定証　　　　　再交付申請書
□ 特定疾病療養受療証
□ 特定健診受診券
※特定健診受診券の場合のみ「個人番号」記載不要	
被保険者	氏名	生年月日	個人番号	
		年　　　月　　　日		
		年　　　月　　　日		
		年　　　月　　　日		
		年　　　月　　　日		
		年　　　月　　　日		
再交付申請の理由	紛失・汚損・その他(　　　　　　　　　　　　　)	

上記のとおり申請します。

年　　月　　　日
世帯主　住所 香南市
氏　名
個人番号
電話番号
代理人　住所 
氏　名
電話番号
（世帯主との続柄　　　　　　　　　　　　）
香南市長　様