様式第６号（第24条、第26条関係）
□国民健康保険限度額適用認定証
交付申請書
□国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証
被保険者記号番号			
減額対象者となる
被保険者氏名		生　年　月　日	年　月　日	
		世帯主との続柄		
		個　人　番　号		
長期入院	1．該当　　　　2．非該当	適用区分	低所得Ⅱ　　低所得Ⅰ
現役並みⅡ　現役並みⅠ
ア　イ　ウ　エ　オ	

	入院日数合計　　（　　　　　日間）
90日該当日　　　年　　月　　日	
＊太線内は長期入院該当者が記入してください。
①	申請月を含む前12月間の入院期間（日数）	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　　　　　　　　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
②	申請月を含む前12月間の入院期間（日数）	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　　　　　　　　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
同意書
　国民健康保険限度額適用認定証及び国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の交付のため、本人及び世帯員の課税状況及び収納状況につき、市長が税務関係当局に報告を求めることに同意します。	

上記のとおり申請します。
香南市
年　　月　　日　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　―　　　　　　　　　）

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　―　　　　　　　　　）
（世帯主との続柄　　　　　　　　　）
　　　香南市長　　　　　様	
市確認欄	イ　市民税非課税証明書	課長	係	受理番号		
	ロ　保護申請却下通知書					
				交付日	年　　月　　日　	
	ハ　公簿　・　ニ　却下