様式第８号（第26条関係）

支給申請書受理番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
国民健康保険	食事療養費

生活療養費	標準負担額差額申請書	
申請者
(世帯主)	住所	〒	
	氏名	

　(連絡先)電話	
	個人番号		
被保険者
記号番号		療養を受けた被保険者氏名		
個人番号		
入院期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで　(　　　日間)	生年月日	年　　月　　日	
食事療養を受けた医療機関等の名称及び所在地	

病院・医院・診療所	
減額が受けられなかった理由	□減額の制度を知らなかった
□長期該当の手続期間中であった
□入院中などのため申請できなかった
□その他	食事回数	回	居住日数	日	
		入院期間に受けた食事療養に支払った額(標準負担額)	十万	万	千	百	十	円	
		差額支給額							
		(　　　－　　　)×　　　回＝(　　　　)円	
上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。
□公金受取口座を利用します。
□振込口座を指定します。	
フリガナ															
口座名義人		
振込先金融機関	金融機関コード					支店コード				
	銀行
信用金庫
信用組合
協同組合	支店	
	口座
番号								口座
種別	普通　・　当座	
(世帯主と口座名義人が異なる場合は、この欄に記入してください。)
　□上記名義人口座への振込みを了承します。　世帯主氏名	
　　　　　　　香南市長　様