様式第11号（第27条、第32条関係）
	決定額						円	
	一部負担額						円	
	支給額						円	
	公費負担			
支給申請書受理番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
国民健康保険療養費支給申請書	一般・歯科・薬剤・マッサージ
生血・補装具・はり・きゅう	
申請者
(世帯主)	住所	〒	
	氏名	　(連絡先)電話	
	個人番号		
被保険者
記号番号		療養を受けた
被保険者氏名		
個人番号		
傷病名		生年月日	年　　月　　日	
発病負傷
年月日	年　　月　　日	傷病の経過
・療養内容		
療養期間
(調剤・施術)	  年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで(　　　日間)	
診療薬剤の支給又は手当を
受けた病院・診療所・薬局
その他の者の名称及び所在地	

病院・医院・診療所	
療養費の支給申請をした理由		診療調剤又は手当てに従事した医師・
歯科医師・薬剤師その他の者の氏名	
			
発病又は負傷の原因	□一般疾病　　　　　　　□第三者行為	
療養に要した費用	　　　　　　　　　　　円	
上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。
□公金受取口座を利用します。
□振込口座を指定します。	
フリガナ																		
口座名義人		
振込先金融機関	金融機関コード					支店コード				
	銀行
信用金庫
信用組合
協同組合	支店	
	口座
番号								口座
種別	普通　・　当座	
(世帯主と口座名義人が異なる場合は、この欄に記入してください。)
□上記名義人口座への振込みを了承します。　世帯主氏名	
　　　　　　　香南市長　様