様式第12号（第29条関係）
決裁	市長	副市長	課長	課長
補佐	係長	係	証明書発行番号	第　　　　号	
							減額
免除
徴収猶予	期間　　　月
割合　　　割	
	　　　　　　　年　　月　　日
　右のとおり決定してよろしいか。	不承認	事由	

国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	申請書	
被保険者記号番号		
療養の給付を受ける者	氏名		世帯主との続柄		
	生年月日	年　　月　　日			
	個人番号				
保険医の意見	傷病名		治療見込期間	日(月)間	
	発病又は負傷年月日	年　　月　　日	医療費所要見込額	円	
	保険医	住所
氏名	
減額
免除
徴収猶予	期間　　　箇月　・　割合　　　　割	
事由		
　　上記のとおり申請いたします。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
申請者(世帯主)
住所
氏名
個人番号
　　香南市長　　　　様	

処理区分	受付	調査	決定通知