様式第13号（第30条関係）
国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	証明書	
証明書発行番号	減額
免除
徴収猶予	第　　　号	被保険者記号番号		
療養の給付を受ける者	氏名		世帯主との続柄		
	生年月日	年　　月　　日			
世帯主	住所		
	氏名		
傷病名		発病又は負傷年月日	年　　月　　日	
減額
免除
徴収猶予	期間　　　箇月　・　割合　　　　割	
　　上記のとおり証明する。

　　　　　　　　　　年　　月　　日

香南市長　　　　　　　　　　	
注意事項
　１　療養の給付を受ける際、この証明書を事前に当該保険医療機関等に提出してください。
　２　保険医療機関等は、この証明書記載の割合に相当する額を、次の算式により一部負担金から差し引いた金額を徴収してください。
　　　　一部負担金－（一部負担金×上記減額割合)＝窓口で徴収すべき一部負担金額
　３　保険医療機関等は、診療報酬請求書を提出する際、請求明細書に、上記証明書の内容を記入してください。