様式第18号（第32条関係）
施術同意書	
被保険者
記号番号		氏名		生年月日	年　　月　　日	
傷病名		診療開始日	年　　月　　日	症状経過		
		転帰	年　　月　　日	中止
繰越			
意見	施術	種別	はり、きゅう、マッサージ	
		範囲	頭から尾頭までの躯幹、左上肢　右上肢　左下肢　右下肢	
	往療	必要とする　必要としない	
有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　上記により施術を受けることに同意します。
　　　　　　年　　月　　日	
保険医療機関等	所在地
氏名	
領収書	
　一金　　　　　　　　　　円也	
施術を受けた者の氏名		傷病名		
施術開始年月日	年　　月　　日	施術終了年月日	年　　月　　日	
料金内訳	施術部位名	回数	1回の料金	金額	備考	
はり		回	円	円		
きゅう						
はり・きゅう併用						
マッサージ						
往療料	粁					
計						
施術月日の内訳	月	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15		日	
		16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31		
	日	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15		日	
		16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31		
　　上記のとおり領収いたしました。
　　　　　　　年　　月　　日	
施術者	住所
氏名