様式第19号（第33条関係）

国民健康保険特別療養費支給申請書

被保険者記号番号		
療養を受けた被保険者氏名		世帯主との続柄		
生年月日	年　　月　　日	個人番号		

療養期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　　　日間	
療養を受けた病院・診療所・薬局等の名称及び所在地	名称		
	所在地		
療養の給付を受けることができなかった理由		
療養に要した費用	円	
添付書類(証拠書類)	領収書・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
□公金受取口座を利用します。
□振込口座を指定します。	
フリガナ													
口座名義人		
振込先金融機関	金融機関コード					支店コード				
	銀行
信用金庫
信用組合
協同組合	支店	
	口座
番号								口座
種別	普通　・　当座	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　香南市　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
香南市長　　　様