様式第20号（第34条関係）

国民健康保険移送費支給申請書

被保険者記号番号		
移送を受けた被保険者氏名		世帯主との続柄		
生年月日	年　　月　　日	個人番号		

傷病名		発病又は傷病年月日	年　　月　　日	
発病又は傷病の原因		
付添いのあった時は付添人名		傷病
月　日から　　月　日まで	
移送を担当した者	〔氏名又は名称〕

(資格)看護師　准看護師
　　　看護補助者	〔住所又は所在地〕	
移送	移送経過		移送に要した費用	円	
	方法	回数　　　回	〔添付書類〕
(1)　領収書
(2)　移送を必要とする意見書	
	移送日	年　　月　　日　		
　□公金受取口座を利用します。
　□振込口座を指定します。	
フリガナ													
口座名義人		
振込先金融機関	金融機関コード					支店コード				
	銀行
信用金庫
信用組合
協同組合	支店	
	口座
番号								口座
種別	普通　・　当座	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　香南市　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
香南市長　　　様