様式第21号（第34条関係）

移送を必要とする意見書

被保険者記号番号		
療養を受けた被保険者氏名		世帯主との
続柄		
生年月日	年　　月　　日		

移送	移送経路		〔移送を必要と認める理由又は付添いがあったとき、必要と認めた理由〕	
	移送先	〔病院等の名称〕		
	方法			
	移送日	年　　月　　日		

　上記のとおり移送の必要を認めます。

　　　　　　　　年　　月　　日

〔保険医療機関等〕名称
住所
〔保険医〕氏名
電話

　香南市長　　　　様